HİPEK Tedavisi?ne Sağlık Bakanlığı?ndan Yeşil Işık

Sağlık Ekonomisi ve Politikası Derneği Başkanı Dr. Güvenç Koçkaya’nın Sağlık Bakanlığı adına yazarlığını yaptığı HTA Raporu bakanlık tarafından yayınlandı. Raporda, Sağlık Bakanlığının Hipek (karın içi sıcak kanser ilacı uygulaması) tedavisi ile ilgili olumlu görüşleri yer alıyor.

Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi (HİPEK), 1990 yılından bu yana, karın içi kanserleri tedavisinde kullanılmaktadır. HİPEK, birincil kanserin ve diğer iç organlardaki ve iç organları kaplayan bir zar olan periton denilen yüzeylerdeki kanser ile ilişkili dokuların kesilip alınması işlemi sitoredüktif cerrahi (SR) ile birlikte kullanılmaktadır. HİPEK ile birlikte SR’de amaç, tüm gözle görülebilir hastalıkların çıkarılması ve karın içi boşlukta kemoterapik ajan tedavileri ile hastanın yaşam süresinin geliştirilmesidir.

Dr. Güvenç Koçkaya’nın hazırladığı raporda verilen bilgilere göre; HİPEK tedavisi, 2012 yılından bu yana Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından Sağlık Bakanlığına bağlı üçüncü basamak hastanelerde ‘Ek-2B Hizmet Başına Ödeme’ kapsamındadır. Tedavi sırasında kullanılan kemoterapi ilaçları ayrıca faturalandırılabilmektedir. Bu çalışmanın amacı, Sağlık Teknolojisi Değerlendirme (STD) yöntemini kullanarak HİPEK tedavisinin aşağıdaki başlıklar altında incelenmesi, değerlendirilmesi ve kısa rapor olarak raporlanması şeklinde belirlenmiştir.

Değerlendirme, Euroepan Network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) değerlendirme unsuru tablolara göre uygun olarak yapılmıştır. Literatür Taraması 1 Ocak 2007 - 30 Haziran 2017 tarih aralığında, Ulakbim, Embase, Medline, Pubmed, Cochrane, Türkiye Atıf Dizini, Google Scholar veri tabanları belirlenen anahtar kelimeler ile yapılmıştır. Sistematik taramalarda toplam 8.229 çalışmaya ulaşılmıştır. Bu çalışmaların özetleri PICO (kapsam) kriterleri ile 9 / 116 değerlendirilmiştir. Taslak rapor yayınlanmasından sonra uzmanlardan gelen görüşler ile toplam 102 çalışma nihai raporda incelenmiştir. HIPEK tedavisi hakkında henüz tam bir uzlaşıya varılmış tedavi rehberleri olmayıp, tedavi konusunda standardizasyon da henüz sağlanamamıştır.

Tedavi Türkiye dahil bazı ülkelerde geri ödeme kapsamında olmakla birlikte halen teknoloji değerlendirme süreci devam etmektedir. Kalın bağırsak ve sindirim sistemi kanserlerine bağlı ve birincil periton karsinomatözde SR ile HİPEK tedavisinin klinik etkililiğinin değerlendirilmesinde yapılan sınırlı sayıda klinik çalışmalar, bu müdahalenin doğru hasta seçimi ile genel sağ kalımı, birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci yılda sağ kalım oranlarını, hastalıksız sağ kalımı ve nüks oranlarını iyileştirdiğini ortaya koymaktadır. Kadın üreme organı olan rahim kanserlerinin tedavisinde ise sınırlı sayıda çalışma vardır. Sindirim sistemi ve kalın bağırsak kanserlerinin tedavisinde HİPEK kullanımına göre yapılan çalışmalardan yola çıkarak rahim kanserinin tedavisinde de benzer sonuçların olabileceği yorumunda bulunulamayacağı için özellikle rahim kanserine odaklı iyi tasarlanmış, çok merkezli, ileriye dönük takibi olan klinik çalışmaların gerektiği anlaşılmaktadır. Literatür taraması sonucunda elde edilen çalışmalara göre, iki farklı ülkede (ABD ve İtalya) teşhisle ilgili ödeme gruplarına (TİG) göre ödeme yapılması durumunda geri ödeme yapılan rakamın gerçek maliyetleri karşılamamakta ve hastaneye finansal açıdan önemli bir yük getirmektedir. Maliyet-etkililik açısından yapılan çalışmalardan birinde hastalığın ciddiyeti göz önüne alındığında maliyet etkili bir seçenek olduğu, diğerinde ise maliyet-etkililik oranının geri ödeme eşiğinin üzerinde kalması nedeniyle maliyet etkili bir seçenek olmadığı ifade edilmiştir. Türkiye`de yapılmış bir maliyet etkililik analizi olmamakla birlikte, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünden gelen veriler ışığında değerlendirme yapıldığında HİPEK uygulamasının yaygınlaşmaya başladığı gözlenmiştir. Yaygınlaşmakla beraber maliyet verileri oluşmaktadır. Mevcut veriler ışığında Sağlık Bakanlığı`nın kritik hastaların sağlıklarının iyileşebilmesi için politik anlamda aldığı geri ödeme bedelinin altında hizmet verme yaklaşımını benimsediği gözlenmiştir

 Oluşan veriler ışığında daha ileri maliyet-etkililik analizleri yapılmasında fayda vardır. Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi 10 / 116 Karın iç organlarını kaplayan peritonu tutan kanserlerde SR ile birlikte HİPEK tedavisine ilişkin yapılan sistematik literatür analizinde organizasyonel yönden ele alınan konular incelendiğinde temel konuların; uygulayıcıların öğrenme eğrisi, tedaviyi veren ekiplerin güvenliği ve iş tanımları olduğu ortaya konmaktadır. Yapılan çalışmalar, tedavide uygulayıcıların öğrenme eğrisinin önemini ortaya koymuş ve belirli sayıda işlemlerden sonra mortalite (ölüm) ve morbidite (hastalık) oranlarının iyileştiği belirtilmiştir. Özetle, karın içi kanserlerde SR(cerrahi uygulama) ile birlikte HİPEK tedavisinin klinik etkililiğini inceleyen çalışmalar, müdahalenin doğru hasta seçimi ile hem genel sağ kalım (yaşam) hem de yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkisi olduğunu ortaya koymaktadır.

Sağlık Teknolojisi Değerlendirme (STD), sağlık hizmetlerinde kullanılan teknolojilerin (ilaçlar, tıbbi cihazlar, tıbbi tedavi yöntemleri, cerrahi teknikler, sağlık hizmeti sistemleri ve benzeri uygulamalar) çeşitli yönleri ile incelenmesi ve yorumlanmasıdır. Sağlık teknolojisinin değerlendirilmesi öncelikle klinik etkililiği ve hasta güvenliği açısından yapılır; ardından ekonomik analiz ve kurumsal yönler ile sosyal ve etik yönleri de değerlendirilerek bir rapor ile sonuçlandırılır. İlgili tüm tarafların katkı sağladığı ve şeffaf bir süreçte yapılan STD’nin tüm aşamalarında bilimsel kanıtlar esas alınır.